# 손해보험 6강 · 상해·질병·간병과 실손의료보험

## 1. 상해·질병·간병을 보장 조건으로 이해하기

손해보험 여섯 번째 강의입니다. 이번에는 사람의 건강과 돌봄을 보장하는 제삼보험을 공부합니다. 다쳤다는 사실만으로 모든 담보에서 같은 보험금이 나오지는 않습니다. 상해인지 질병인지, 진단을 보장하는지 실제 치료비를 보상하는지부터 나누어 보겠습니다.

앞에서 익힌 손해보험의 실손보상 원칙과 정액급부를 비교하겠습니다. 상해보험의 직업과 면책, 질병보험의 대기기간, 치매와 간병의 판단 기준을 연결한 뒤 실손의료보험을 세대별로 정리합니다. 보험의 이름보다 지급 조건을 읽는 연습이 목표입니다.

## 2. 제3보험의 세 가지 영역

상해보험은 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입는 위험을 다룹니다. 단순히 병원에 갔다는 사실보다 어떤 원인으로 다쳤는지가 중요합니다.

질병보험은 질병의 진단과 입원, 수술 등의 위험을 다룹니다. 암보험, 치아보험 등이 대표적인 예입니다. 보장하는 질병의 범위와 진단 기준은 상품에 따라 다릅니다.

간병보험은 일상생활 장해나 중증 치매 등 약정한 상태가 되었을 때 지급하는 구조입니다. 제삼보험은 생명보험회사와 손해보험회사 모두 관련 허가 범위에서 취급할 수 있습니다. 회사의 이름만 보고 지급방식을 단정하지 마세요.

## 3. 정액과 실손은 지급방식의 차이

정액보상은 약속한 지급사유에 해당하면 정해진 금액을 지급하는 방식입니다. 예를 들어 암진단비는 실제 병원비가 얼마였는지만으로 약정금액이 정해지는 것이 아닙니다. 여러 계약이 있다면 각각의 지급 조건을 확인합니다.

실손보상은 실제 발생한 보상대상 손해를 기준으로 계산합니다. 자기부담금과 한도, 보장 제외 항목이 있습니다. 여러 실손보험에 가입해도 같은 의료비를 몇 배로 받지는 않습니다. 제삼보험은 모두 정액이거나 모두 실손이라는 설명이 틀린 이유입니다.

## 4. 사망보장은 원인을 나누어 보기

제삼보험은 사망을 전혀 보장하지 못한다는 문장은 틀립니다. 상해로 인한 사망은 상해보험의 주계약에서 보장할 수 있습니다. 상해와 질병이라는 원인의 구분을 먼저 확인하세요.

질병으로 인한 사망은 제삼보험에서 특약으로 취급합니다. 손해보험회사의 질병사망 특약에는 보험기간과 보험금액 등에 제한이 있습니다. 대표적으로 팔십 세까지의 기간과 개인당 이억 원의 한도를 함께 기억하되, 실제 가입에서는 해당 요건 전체를 확인합니다.

## 5. 피보험이익을 사람의 가격과 혼동하지 않기

피보험이익은 보험의 대상 물건 자체가 아니라, 사고가 발생하면 손해를 입게 되는 경제적 이해관계입니다. 건물과 그 건물에 관한 소유자의 경제적 관계를 구분해 보세요. 재산손해보험에서 보험가액을 판단하는 바탕이 됩니다.

사람의 생명과 신체를 물건처럼 가격으로 평가하는 것은 아닙니다. 그렇다고 사람을 대상으로 한 모든 급부가 무제한 정액인 것도 아닙니다. 실제 의료비를 보상하는 실손 급부에는 손해의 범위를 넘지 않는 원칙이 적용됩니다.

## 6. 질병사망 특약의 세 가지 한도

손해보험에서 제삼보험에 붙이는 질병사망 특약은 생명보험의 일반적인 사망보장과 구분합니다. 보험업법 시행령상 겸영 가능한 질병사망 담보는 특약 형식이어야 하고 보험만기는 팔십 세 이하여야 합니다.

보험금액은 개인당 이억 원 이내라는 한도도 함께 확인합니다. 상해사망과 질병사망을 같은 한도 문제로 섞지 마세요. 무엇이 사망의 원인인지가 먼저입니다.

만기환급금은 납입보험료 합계액의 범위 안이어야 합니다. 세 조건을 따로 외우기보다 질병사망 특약의 만기, 금액, 환급금이라는 순서로 기억하면 됩니다. 모든 제삼보험 계약의 가입금액을 이억 원으로 제한한다는 뜻은 아닙니다.

## 7. 상해의 세 요건

급격성은 사고가 갑작스럽게 발생하는 성격입니다. 오랜 기간에 걸쳐 진행한 상태를 순간적인 사고와 동일하게 보면 안 됩니다. 다만 실제 판단에는 구체적인 사고 경위를 살펴야 합니다.

우연성은 예상하지 못한 사고나 결과라는 의미입니다. 행동 자체를 스스로 했더라도 결과인 부상은 우연할 수 있습니다. 계단을 의도적으로 걸어 내려왔다는 이유만으로 미끄러진 사고까지 고의라고 하지는 않습니다.

외래성은 원인이 신체 외부에 있다는 뜻입니다. 급격성, 우연성, 외래성을 함께 판단하고 그 사고와 손상 사이의 인과관계를 확인합니다. 증상 이름 하나만으로 상해 여부를 결정하지 마세요.

## 8. 같은 허리 통증, 다른 원인

넘어지며 외부 충격을 받아 허리를 다쳤다면 상해의 요건과 사고의 인과관계를 검토합니다. 진료기록과 사고 경위가 연결되어야 합니다. 허리가 아프다는 결과만으로 판단하지 않습니다.

퇴행성 변화 등 내부의 질환 때문에 통증이 생겼다면 질병의 관점에서 검토합니다. 기존 질병과 사고가 함께 작용한 경우에는 더욱 구체적인 확인이 필요합니다. 모든 통증을 상해 또는 질병 하나로 일괄 분류하는 것은 정확하지 않습니다.

## 9. 직업이 바뀌면 회사에 알리기

상해보험에서는 직업과 직무가 사고 위험에 영향을 줍니다. 사무직에서 위험한 현장 업무로 바뀌거나 자가용 운전에서 영업용 운전으로 바뀌는 경우가 대표적입니다. 위험이 증가하면 보험료와 정산금액이 달라질 수 있습니다.

반대로 위험이 감소하면 보험료가 낮아지고 계약자적립액 등의 차이에 따른 정산금액이 환급될 수 있습니다. 직업 변경은 불이익만 생기는 절차가 아니라 실제 위험에 맞게 계약을 조정하는 절차입니다.

변경 사실은 보험회사에 통지해야 합니다. 설계사에게 이야기한 것만으로 회사에 대한 통지 효력이 당연히 생기는 것은 아닙니다. 회사가 정한 절차로 알리고 서면 등 확인 기록을 남겨 두는 것이 좋습니다.

## 10. 통지하지 않았을 때도 인과관계 확인

위험이 현저하게 증가했는데 알리지 않으면 보험료 증액이나 계약 해지, 보험금 제한이 문제될 수 있습니다. 회사가 변경 사실을 안 날부터 한 달이라는 기간도 교재의 확인 사항입니다. 절차와 약관 요건을 함께 살펴야 합니다.

하지만 사고가 바뀐 직업이나 직무와 관련이 없다면 그 변경을 이유로 보험금을 감액하지 않습니다. 예를 들어 일상생활 중 사고가 새 업무와 무관한지 확인해야 합니다. 통지 누락이라는 사실만으로 모든 사고가 자동 면책된다고 설명하면 안 됩니다.

## 11. 중대한 과실과 고의의 구분

부주의가 매우 컸다는 것과 사고를 일부러 일으켰다는 것은 다른 판단입니다. 상해보험에서는 중대한 과실이라는 이유만으로 보험회사가 언제나 책임을 면한다고 볼 수 없습니다. 재산보험에서 배운 일반적인 면책 설명을 그대로 옮기지 마세요.

고의는 보상하지 않는 사유에 해당할 수 있지만 누가 어떤 사고를 일으켰는지와 약관의 예외를 확인해야 합니다. 특정 수익자의 고의 때문에 다른 수익자에게 지급할 금액까지 모두 사라진다고 단정하는 것도 피해야 합니다. 면책 문장을 읽을 때에는 적용 대상까지 함께 읽습니다.

## 12. 직업 위험과 단체상해보험

상해보험에서는 직업의 이름뿐 아니라 실제 하는 일과 위험 정도를 살펴봅니다. 일반적으로 위험급수가 높을수록 위험보험료도 높아지는 방향입니다. 사무직으로 등록했어도 실제로 위험한 현장 작업을 계속한다면 업무 내용을 정확히 알려야 합니다.

단체상해보험은 회사 같은 급여단체, 법정단체, 규약에 따른 단체 등 그 성격을 구분합니다. 직원이 입사하거나 퇴사했을 때 명부가 저절로 모두 바뀐다고 생각하지 마세요. 약관이 정한 통지와 회사의 승낙 등 피보험자 추가·교체 절차를 확인합니다.

## 13. 직업 중 사고가 모두 면책은 아닙니다

일하다가 다쳤다는 이유만으로 상해보험에서 전부 보상하지 않는 것은 아닙니다. 실제 가입한 직업과 담보, 사고의 원인을 먼저 확인해야 합니다. 반대로 주말에 일어난 사고라서 무조건 보상된다는 설명도 정확하지 않습니다.

약관에는 전문적인 등반이나 특정 경기, 직무상 위험 활동 등 별도의 제외 사유가 있을 수 있습니다. 해당 활동을 담보하는 특약이 있는지도 함께 봅니다. 고의, 전쟁, 임신과 출산 등 면책 항목 역시 문구와 예외를 확인하며, 모든 직업 사고를 하나로 묶지 않습니다.

## 14. 교통상해는 교통수단과 상황을 함께

교통상해 특약은 어떤 교통수단을 어떤 상황에서 이용했는지 확인합니다. 자동차만을 뜻하는지, 다른 교통수단까지 포함하는지, 탑승 중인지 보행 중인지에 따라 담보가 달라집니다. 사고라는 이름만 보고 보험금을 확정하지 마세요.

휴일 특약은 약관의 휴일 정의와 사고 발생지의 시간 기준을 확인합니다. 대중교통 특약도 렌터카나 전세버스를 무조건 포함시키지 않습니다. 승강장 대기나 승하차 과정까지 어느 범위를 보장하는지 해당 정의에 대입해서 판단합니다.

## 15. 질병보험은 약정한 질병과 급부를 확인

질병은 심신의 정상적인 기능에 장애가 생긴 상태를 의미합니다. 반드시 바이러스나 세균에 의한 경우만을 말하는 것은 아닙니다. 특정 질병에 집중한 상품은 보장 대상이 좁을 수 있습니다.

진단을 받으면 지급하는 급부와 수술을 해야 지급하는 급부, 입원일수에 따라 지급하는 급부는 다릅니다. 같은 질병이라도 계약마다 지급사유가 다를 수 있으므로 질병명과 급부 조건을 함께 확인합니다.

교재에는 일반적인 상품의 가입연령과 기간이 소개되어 있지만 모든 질병보험의 법정 최소연령이 십오 세인 것은 아닙니다. 어린이 상품도 있습니다. 일반적 사례와 법률상 일률적인 제한을 구분하세요.

## 16. 암보험은 이름보다 정의가 중요

암보험은 암에 관한 진단과 치료 위험을 중점적으로 보장합니다. 진단비를 받으려면 해당 약관에서 정한 암에 해당하고 진단 확정 요건도 충족해야 합니다. 진료기록의 표현을 확인하는 이유입니다.

일반암, 고액암, 소액암 등의 범위는 모든 회사에서 완전히 동일하지 않습니다. 제자리암이나 특정 부위의 암에 별도 금액을 정하기도 합니다. 어떤 암은 무조건 일반암의 십 퍼센트라고 외우기보다 해당 상품의 분류와 금액을 확인하세요.

## 17. 암의 직접적인 치료란

암의 직접적인 치료는 암을 제거하거나 증식을 억제하는 치료를 중심으로 판단합니다. 의학적인 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는지 등 약관의 정의를 살펴야 합니다.

수술과 항암화학치료, 항암방사선치료 등이 대표적입니다. 반면 단순한 휴식이나 일반적인 면역력 강화만으로 직접 치료에 자동 해당하는 것은 아닙니다. 암 환자가 받았다는 사실과 암 직접 치료라는 조건은 다릅니다.

직접 치료를 위해 필수불가결한 면역력 강화나 합병증 치료 등 약관이 정한 예외도 있습니다. 따라서 무조건 제외한다고 단정해서도 안 됩니다. 치료 목적과 내용, 약관의 인정 요건을 함께 검토해야 합니다.

## 18. 대기기간과 감액기간을 나누기

암보험에는 일반적으로 일정 기간 이후부터 암 보장을 시작하는 구조가 있습니다. 교재의 대표 예가 구십 일입니다. 계약 자체가 성립한 날과 특정 암 담보의 보장개시일이 같지 않을 수 있습니다.

보장이 시작된 뒤에도 가입 초기 일정 기간에는 보험금을 감액하는 상품이 있습니다. 일 년 이내 오십 퍼센트 지급이라는 예를 대기기간과 구분하세요. 보장이 시작되지 않은 것과 시작되었지만 금액이 줄어든 것은 다릅니다.

이 숫자는 대표적인 상품 예시입니다. 모든 연령과 모든 암 담보에 동일하게 적용되지는 않습니다. 실제 상품에서는 면책기간, 감액기간, 예외 조항을 확인하고 시험에서는 문제에 제시된 조건을 우선 읽으세요.

## 19. 어린이보험과 CI보험의 포인트

어린이보험에는 성장 과정의 상해와 질병 등 여러 보장을 결합할 수 있습니다. 어린이를 위한 이름의 상품이라도 모든 질병과 사고를 무조건 보장하는 것은 아닙니다. 태아 가입과 출생 이후의 피보험자 확정 등 해당 상품의 절차도 살펴야 합니다.

씨아이보험은 약관이 정한 중대한 질병이나 수술 등의 상태를 확인합니다. 질병 이름만 같다고 항상 같은 지급 결과가 나오지는 않습니다. 사망보험금 일부를 미리 지급하는 구조라면 이후 남은 사망보장 금액이 줄어드는 점도 함께 설명해야 합니다.

## 20. 치아보험의 대기기간과 감액기간

치아보험은 충치 치료와 임플란트 같은 보철치료를 같은 기준으로 계산하지 않습니다. 보장하는 치아의 종류와 치료 방법, 질병인지 상해인지, 치료 개시 시점을 확인합니다. 상품마다 대기기간과 감액기간이 다를 수 있습니다.

대기기간이 끝났다고 곧바로 약정금액 전액이 지급되는 것은 아닙니다. 일정 기간에는 일부만 지급하는 감액 규정이 있을 수 있습니다. 시험에서는 제시된 약관의 기간과 비율로 계산하고, 모든 상품에 같은 숫자를 적용하지 마세요.

## 21. 실손보험이 보는 의료비

병원 영수증에서 급여라고 표시된 전체 금액이 모두 환자가 낸 돈은 아닙니다. 건강보험공단이 부담한 금액과 환자의 법정 본인부담금을 구분합니다. 실손은 환자가 부담한 보장대상 의료비를 기준으로 합니다.

비급여는 건강보험 급여 대상이 아닌 진료비입니다. 의료기관마다 비용이 다를 수 있습니다. 비급여라는 이유만으로 실손에서 모두 보장하거나 모두 제외하는 것은 아닙니다.

실제 지급액을 계산하려면 해당 치료가 보장대상인지 확인하고 자기부담금과 보상한도를 적용해야 합니다. 병원에 낸 총액과 보험회사가 지급할 금액을 바로 같은 것으로 놓으면 안 됩니다.

## 22. 두 개 가입해도 두 배로 받지 않기

비례보상 계산을 해 보겠습니다. 보상대상 치료비가 삼천만 원이고 계산을 단순하게 하기 위해 자기부담금은 없다고 가정합니다. 에이 계약의 한도는 천만 원, 비 계약의 한도는 오천만 원입니다.

각 계약이 단독으로 부담할 책임을 먼저 구합니다. 에이는 한도 때문에 천만 원이고, 비는 치료비가 삼천만 원이므로 삼천만 원입니다. 한도 천 대 오천의 비율이 아니라 보상책임 천 대 삼천을 사용합니다.

책임액의 합계 사천만 원 중 에이의 비중은 사분의 일입니다. 실제 치료비 삼천만 원을 나누면 에이 칠백오십만 원, 비 이천이백오십만 원입니다. 합계는 삼천만 원으로, 실제 손해를 넘어 이익을 얻는 구조가 아닙니다.

## 23. 4세대 실손의 기본 구조

사세대 실손은 이천이십일년 칠월 도입되었고 급여 주계약과 비급여 특약을 분리한 것이 특징입니다. 급여의 기본 자기부담률은 이십 퍼센트입니다. 어느 부분의 보험료와 보장을 말하는지 구분하세요.

비급여 특약의 기본 자기부담률은 삼십 퍼센트입니다. 일부 항목에는 별도의 금액과 횟수 제한도 있습니다. 이 내용은 사세대 기준이며, 현재 신규 상품을 설명하면서 모든 세대에 그대로 적용해서는 안 됩니다.

## 24. 4세대 통원 공제와 한도

사세대 급여 통원은 비율 공제와 최소 공제금액 중 큰 금액을 적용합니다. 병원과 의원급은 최소 만 원, 상급종합병원과 종합병원은 최소 이만 원입니다. 언제나 만 원만 빼면 된다는 뜻이 아닙니다.

비급여 통원은 삼십 퍼센트와 최소 삼만 원 중 큰 금액을 공제합니다. 예를 들어 보상대상 비급여 통원비가 십만 원이면 삼십 퍼센트도 삼만 원이므로 공제 후 칠만 원이라는 계산이 가능합니다. 제외항목과 한도가 없다는 가정입니다.

상해와 질병별로 급여와 비급여 각각 연 오천만 원, 통원 회당 이십만 원의 기준을 확인합니다. 다만 특정 비급여에는 따로 제한이 있습니다. 모든 치료가 오천만 원까지 아무 조건 없이 보장된다는 뜻은 아닙니다.

## 25. 4세대 비급여 보험료 차등

직전 일 년 동안 받은 비급여 보험금이 없으면 할인 대상입니다. 할인율은 회사마다 다릅니다. 의료비 전체나 청구금액이 아니라 비급여 보험금 수령액을 기준으로 본다는 점을 기억하세요.

비급여 보험금을 받았지만 백만 원 미만이면 할인도 할증도 하지 않는 구간입니다. 이후 백만 원 이상 백오십만 원 미만, 백오십만 원 이상 삼백만 원 미만, 삼백만 원 이상으로 구간이 나뉩니다.

각 구간의 할증은 백 퍼센트, 이백 퍼센트, 삼백 퍼센트입니다. 사세대의 비급여 보험료에 적용하며 전체 보험료에 일괄 적용하는 것이 아닙니다. 산정특례 대상 질환이나 장기요양 일, 이 등급자의 관련 의료비 등 제외 기준도 확인합니다.

## 26. 비급여 이용 전 확인할 것

사세대 도수치료 등은 단순히 치료를 받았다는 이유만으로 무제한 보장하지 않습니다. 십 회마다 병적 완화 효과 등을 확인하는 기준과 연간 횟수 제한 등이 있습니다. 약제도 허가나 신고사항에 맞는 투여 등 조건을 확인합니다.

비급여 비용은 같은 항목이라도 병원에 따라 다를 수 있습니다. 건강보험심사평가원 홈페이지와 건강이음 앱의 진료비 정보를 참고할 수 있습니다. 비용 확인은 치료의 필요성을 스스로 판단하라는 뜻이 아니라, 설명을 듣고 합리적으로 선택하기 위한 과정입니다.

## 27. 2026년 변화 · 5세대 실손

오세대 실손은 이천이십육년 오월 육일 출시되었습니다. 예전 강의에서 출시 예정이라고 설명하더라도 현재 학습에서는 이미 시행된 변화로 구분해야 합니다.

급여 주계약과 함께 비급여를 중증과 비중증 특약으로 나누는 구조입니다. 중증 여부도 막연히 많이 아프다는 뜻이 아니라 정해진 기준으로 구분합니다.

기존 가입자의 보장이 새 상품 출시만으로 자동 변경되는 것은 아닙니다. 가입 세대와 전환 여부, 적용 약관을 확인하세요.

## 28. 5세대 급여와 중증 비급여

오세대 급여 입원의 기본 자기부담률은 이십 퍼센트입니다. 통원은 건강보험 본인부담률을 적용한 금액과 이십 퍼센트, 의료기관별 최소 공제금액을 비교합니다. 사세대 공식을 그대로 사용하지 마세요.

중증 비급여 특약은 산정특례 대상 질환과 관련 합병증 등 정해진 범위를 보장합니다. 연 오천만 원, 기본 삼십 퍼센트 자기부담을 적용하며, 종합병원과 상급종합병원 입원에는 연간 자기부담 상한 기준도 있습니다.

## 29. 5세대 비중증 비급여

비중증 비급여 특약은 연간 천만 원 한도와 기본 오십 퍼센트 자기부담률을 적용합니다. 통원과 병원급 입원 등에 별도 한도가 있으므로 연간 한도만으로 설명하면 부족합니다.

통원은 오십 퍼센트와 최소 오만 원을 비교하며 회당 한도도 확인합니다. 근골격계 물리치료와 체외충격파, 비급여 주사 등 일부 항목은 보장에서 제외됩니다. 전환 전에는 자신의 기존 보장과 달라지는 점을 살펴야 합니다.

## 30. 4세대 3대 비급여의 별도 한도

사세대 실손의료보험의 삼대 비급여는 각각의 별도 한도를 봅니다. 도수치료와 체외충격파, 증식치료는 합산 연간 삼백오십만 원과 오십 회의 한도가 적용됩니다. 치료 효과 확인 등 약관의 추가 조건도 충족해야 합니다.

비급여 주사료는 연간 이백오십만 원과 오십 회의 한도를 확인합니다. 한도까지는 아무 주사나 보장된다는 뜻이 아닙니다. 해당 치료의 적응증과 보장 제외 항목, 자기부담금도 적용됩니다.

비급여 자기공명영상 진단은 연간 삼백만 원 한도를 확인합니다. 이 숫자들은 사세대 구조에 관한 것이므로 오세대와 혼용하지 마세요. 연간 총 한도, 회당 조건, 자기부담을 순서대로 계산하는 것이 중요합니다.

## 31. 노후·유병력자 실손의 차이

고령자와 치료 이력이 있는 사람을 위한 실손 상품도 있습니다. 노후실손은 일반 실손과 자기부담 구조가 같다고 가정하지 않습니다. 우선공제 후 추가로 부담하는 금액, 가입 가능 연령, 재가입 주기를 해당 상품 기준으로 봅니다.

유병력자 실손은 심사 질문이 간소화된 대신 일반 실손과 보장 범위와 공제가 다를 수 있습니다. 병력이 있다는 이유만으로 모두 가입할 수 없다고 단정하는 것도, 간편심사이므로 모든 치료비가 보장된다고 설명하는 것도 잘못입니다. 질문에는 사실대로 답해야 합니다.

## 32. 간병보험과 공적 장기요양 구분

공적 노인장기요양보험은 육십오 세 이상 또는 육십오 세 미만의 노인성 질병이 있는 사람 등 제도의 요건에 따라 장기요양 필요도를 평가합니다. 장기요양 일 등급부터 오 등급, 인지지원등급을 구분합니다.

민영 간병보험은 약관이 정한 상태를 지급사유로 합니다. 공적 등급과 연계한 상품도 있지만 모든 간병보험이 같은 등급에서 같은 돈을 주는 것은 아닙니다. 공적 제도와 개별 보험계약을 나누어 이해하세요.

## 33. 일상생활장해의 판단 예시

일상생활장해는 일상적인 동작을 얼마나 독립적으로 할 수 있는지에 관한 상태입니다. 교재의 대표 약관에서는 이동을 스스로 할 수 없는 상태가 중요한 출발점입니다. 단순히 움직임이 느려졌다는 사실과 구분합니다.

식사, 배변과 배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 추가 동작에 관한 조건도 확인합니다. 교재 예시는 이동 제한에 더해 이러한 동작 중 하나 이상에 관한 제한을 결합합니다. 실제 상품의 정의를 빠뜨리지 말아야 합니다.

이 상태가 구십 일 이상 계속되고 회복을 기대하기 어렵다는 등의 요건도 있습니다. 일시적인 불편과 지속적인 간병 필요 상태를 구분하려는 기준입니다. 구십 일이라는 숫자 하나만 충족하면 무조건 지급하는 것은 아닙니다.

## 34. 치매 보장은 약정한 중증도를 확인

기억력이 떨어졌다는 느낌만으로 보험금 지급사유를 판단하지 않습니다. 약관의 치매 정의와 진단 확정 방법, 상태의 지속 요건 등을 확인합니다. 질환의 의학적 진단과 보험계약의 지급 조건은 구별해야 합니다.

중증 치매를 보장하는 대표적인 교재 예시에는 시디알 삼 점 이상이라는 기준이 나옵니다. 경증 치매까지 보장하는 상품도 별도로 있으므로 모든 치매보험이 삼 점부터라고 일반화하지 마세요. 어떤 중증도를 약정했는지가 핵심입니다.

## 35. 대리청구인은 청구가 어려울 때 대비

계약자와 피보험자, 보험수익자가 모두 같은 계약에서 본인이 의식불명이나 중대한 질병으로 보험금을 청구하기 어려워질 수 있습니다. 이런 상황에 대비해 보험금을 대신 청구할 사람을 미리 지정하는 제도가 대리청구인 지정입니다.

교재는 주민등록상 배우자 또는 삼 촌 이내 친족을 지정 대상으로 설명합니다. 대리청구인은 보험금을 자기 몫으로 받는 새로운 수익자가 아니라 청구를 대신하는 사람입니다. 수익자 변경과 혼동하지 마세요. 실제 지정 절차와 청구 조건은 해당 보험회사에서 확인합니다.

## 36. 확인 문제 · 같은 병원비를 여러 번

첫 번째 확인 문제입니다. 실손의료보험을 두 개 가입하고 하나의 치료비를 청구했습니다. 두 회사에서 각각 의료비 전액을 받으면 될까요? 정액과 실손의 차이를 떠올려 보세요.

정답은 아닙니다. 실손 급부는 실제 보상대상 손해를 기준으로 비례분담합니다. 다만 정액 진단비는 별도로 각 계약의 지급 조건을 확인합니다. 제삼보험이라는 큰 분류보다 해당 급부가 정액인지 실손인지 먼저 확인해야 합니다.

## 37. 6강 핵심 정리

손해보험 마지막 강의를 정리하겠습니다. 상해는 급격성, 우연성, 외래성을 함께 보고, 질병은 진단과 치료의 약관상 정의를 확인합니다. 직업 중 사고는 모두 면책이라는 식의 지나친 일반화에 주의하세요.

제삼보험에는 정액과 실손 방식이 모두 있습니다. 실손은 같은 의료비를 여러 번 전액 받는 구조가 아닙니다. 실손 세대와 급여·비급여를 구분하고 자기부담금과 한도까지 적용해야 실제 지급액을 이해할 수 있습니다.

간병과 치매는 병명만으로 판단하지 않습니다. 정해진 등급과 중증도, 지속기간을 보고 미리 지정할 수 있는 대리청구 제도도 기억하세요. 여섯 강의의 확인 문제를 다시 풀며 헷갈리는 구간은 강의 목차에서 바로 찾아 복습하면 됩니다.

## 참고 자료
- [생명보험협회 2026 생명보험이란 무엇인가](https://exam.insure.or.kr/upload/upfile/common/recent/varisu_lp_recent.pdf)
- [금융위원회 5세대 실손의료보험 출시 안내](https://fsc.go.kr/po010101/86831?curPage=30&srchBeginDt=&srchCtgry=&srchEndDt=&srchKey=&srchText=)
- [보험업법 시행령 제15조](https://law.go.kr/lsLawLinkInfo.do?chrClsCd=010202&lsJoLnkSeq=1000737631)